子宫内膜异位症患者在试管婴儿中的诱导排卵方案
子宫内膜异位症的临床分型和分期复杂,IVF治疗的结局还涉及到患者年龄、卵巢储备状态、血清CA125水平、既往手术的损伤、以及合并的其它不孕病因,因此采用的诱导排卵策略必须在常规方案基础上个体化处理。强调的是这些处理首先应在不孕不育病因的常规筛查后选择进行。一般来说,对经过手术证实的重症子宫内膜异位症(III~IV期),术后大约2~3个月GnRH-a降调后开始进入辅助生殖技术诱导排卵方案。推荐的各类患者治疗方案如下:
年轻且不孕年限较短的轻型异位症患者:
该类患者年轻,不孕的时间不长,卵巢功能良好,在腹腔镜确诊和处理后,如果手术分期为I~II期,应给与长达1~2年的期待,期间可进行排卵监测和指导自然试孕,3~6个月后可考虑宫腔内人工授精3~6个周期,人工授精的周期可谨慎加用诱导排卵药物以提高妊娠率,指标是单卵泡发育排卵。如果宫腔内人工授精未获得妊娠,如果内异症病灶并不活跃,CA125水平升高不明显(35ku/L),可进行常规长方案降调诱导排卵进行IVF治疗,目标获卵数一般考虑为8~10枚。
年龄35岁,卵巢储备正常的中重度子宫内膜异位症患者:
该类患者虽然年轻,但是异位症手术分期为III~IV期,大多已经进行卵巢异位症囊肿剥除,一般术后会常规应用GnRH-a3~6个月,在此期间,患者应该及时得到生殖医学专家的咨询,通常会给予IVF助孕的建议。这并不意味患者只能依赖辅助生殖技术受孕,而是希望直奔主题,以成功率最高的方案怀孕,以妊娠来控制异位症的复发和进展。根据盆腔和输卵管条件,考虑患者的意愿,酌情采用IVF治疗,特别是异位症复发的患者。可以应用的方案包括:
常规长方案:该方案的优点是,(1)在IVF之前充分降调有效抑制内异症病灶;(2)避免GnRH-a全量降调后卵巢抑制过深,刺激药物剂量的增大;(3)待GnRH-a抑制后第一个周期排卵恢复后立即开始刺激,可达到常规长方案刺激的效果,又不给内异症复发的机会。
低剂量降调超长方案:该方案的优点是对卵巢的抑制不深,刺激的出形象激素药物剂量不大,而且刺激时间不长,2~3支1/2~1/3剂量的长效GnRH-a注射后,HMG刺激卵泡生长,弥补了GnRH-a长期降调造成的LH缺陷,临床结局优于常规长方案。如果和其他患者分担1支药物的注射,也可降低治疗费用。
对35岁,或卵巢储备较差,卵巢低反应的患者:
该类患者的卵巢储备能力应该是治疗考虑的首要因素,不再适宜常规大剂量促性腺激素的刺激和长期GnRH-a的降调。推荐的方案为卵巢温和刺激或微刺激的IVF治疗。
温和刺激IVF方案:多选择低剂量促性腺激素或克罗米芬+促性腺激素(CC+Gn)组合,或促性腺激素+拮抗剂组合,目标获卵数为5~7枚。如果CC组合方案,胚胎评分优良,选择冷冻胚胎自然周期移植。
微刺激IVF方案:多选择促性腺激素±氯米芬的组合。目标获卵数为1~3枚,如果内膜不良且胚胎评分优良,可进行胚胎冷冻,择期在自然周期或人工周期进行胚胎移植。但通常会建议取卵周期移植新鲜胚胎。
自然周期IVF方案:平均每取卵周期获卵约0.9个,可用极少量促性腺激素刺激,一般新鲜周期移植。